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Prénom/nom
Nom du patient
 
Monsieur Madame
Âge..:
Type..:
étapes Date
Essayage couronnes
Essayage stellite
Essayage dentine
Essayage avac dents
Finition
Codes des opérations à effectuer
Céramique = P

Couronne coulée

 = F Couronne
Express		 = E Ýnlay = I
Onlay = O Procera = Pr Biodent = B Télescope = T Provisoire = G
Priére indiquer le mode d' opération qu'on aura à effectuer sur la dent / les dents
18171615 14131211 21222324 25262728
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Métal
Métal sans valeur Sans nickel Nickel
Métal de valeur
Dent numéro
Couronne unique
Couronne en bloque
Faux moignon / pivot
Couleur de
la dent
 		Collé
Bridge
Opération pour donner une forme au bridge
Avec bande métallique
Sans bande métallique
Tout esthétique
Avec bande au lingual
Bande métallique tout autour
Foglio à la fermeture
Contacts approx serrés
Contacts approx aisés
Squelette
Stellite supérieur
Stellite inférieur
Crochet
Taquet
Alignement superieur
Alignement inférieur
Finition supérieure
Finition inférieure
Cire d'occlusion supérieure
Cire d'occlusion inférieure
Papillon
(stellite transversal)
Fer à cheval
Ouvert en son milieu
Attachement
Dent No
Espéce
Ancorvis
Geschiebe
Anker
Steg
Riegel
Demandes spéciales - notes