SİPARİŞ FORMU

SİPARİŞİNİZİ HAK ETTİĞİNİZ KALİTEDE TESLİM EDEBİLMEMİZ İÇİN,
LÜTFEN AŞAĞIDAKİ FORMU TÜM DETAYLARI İLE DOLDURUNUZ.
Ad Soyad
Hasta İsmi
Hasta Detayları
Bay Bayan
Yaş..:
Tip..:
Aşama Tarih
Kron Prova
İskelet Prova
Dentin Prova
Dişli Prova
Bitim
YAPILACAK İŞLEMLERİN KODLARI
Porselen = P Full Kron = F Express Kron = E Inlay = I
Onlay = O Procera = Pr Biodent = B Teleskop = T Geçici = G
LÜTFEN, DİŞTE/ DİŞLERDE HANGİ İŞLEMİN YAPILACAĞINI BELİRTİNİZ !!!
18171615 14131211 21222324 25262728
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Metal
Değersiz Metal Nikelsiz Nikelli
Değerli Metal
Kaç No'lu Diş
Tek Kron
Blok Kron
Poskor/Pivo
Diş Rengi Kole
Ara Gövde
Köprünün Şekillendirilmesi
Metal bant olacak
Metal bant olmayacak
Full Estetik
Lingual'de metal bant
Cepeçevre metal bant
Kapanışta folyo çalışılacak
Aproksimal kontaktlar sıkı
Aproksimal kontaktlar rahat
İskelet
Üst İskelet
Alt İskelet
Kroşe
Tırnak
Üst Dizim
Alt Dizim
Üst Bitim
Alt Bitim
Üst Mum Kapanış
Alt Mum Kapanış
Kelebek
Nal
Ortası Açık
Hassas Tutucu
Diş No
Çeşit
Ancorvis
Geschiebe
Anker
Steg
Riegel
Özel İstek ve/veya Not :